Formulir Permohonan Informasi

Setiap orang berhak memperoleh informasi publik. Isi formulir di bawah ini; Anda akan menerima nomor register dan kode lacak untuk memantau permohonan.

Ajukan Permohonan Lacak Permohonan Ajukan Keberatan

Data Pemohon

Jenis pemohon

Perorangan Kelompok orang Badan hukum

Nama lengkap / nama lembaga

NIK

Perorangan: 16 angka NIK. Kelompok/badan hukum: nomor akta pendirian atau identitas perwakilan.

Pekerjaan

Nomor telepon/WhatsApp

Alamat

Unggah KTP / identitas (tidak wajib)

JPG, PNG, WebP, atau PDF, maksimal 2 MB. Berkas disimpan tertutup dan hanya dapat dibuka petugas PPID.

Informasi yang Dimohon

Rincian informasi yang dibutuhkan

Tujuan penggunaan informasi

Cara memperoleh informasi

Melihat, membaca, mendengarkan, atau mencatat Mendapatkan salinan informasi

Bentuk salinan

Cara mendapatkan salinan

Saya menyatakan data yang saya isi benar dan informasi yang diperoleh akan digunakan sesuai tujuan yang saya sebutkan serta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wajib diisi.